Минимально инвазивные методы лечения кист

Минимально инвазивные методы лечения кист поджелудочной железы

Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2013. Научно-практический журнал. Приложение. Материалы сетевой научно-практической конференции ОАО «РЖД» «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии и онкологии» (г. Воронеж, 16–17 мая 2013 г.)

Г.Ю. Осокин, Д.Г. Желябин, А.Н. Краснощеков, А.В. Волченков, A.M. Переведенцева

НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

Актуальность. Первые упоминания о псевдокистах поджелудочной железы датируются еще 1761 г. В последние годы отмечается неуклонный рост количества больных с тяжелыми формами острого и хронического панкреатита, ежегодно достигающий от 1,6 до 4,5%. Среди ургентных заболеваний органов брюшной полости он занимает третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. Параллельно этому увеличилось число больных с тяжелыми деструктивными поражениями поджелудочной железы и пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы. По данным ряда автором кисты поджелудочной железы являются следствием острого панкреатита (6–18,5%), хронического панкреатита (20–40%), посттравматического панкреатита (3-8%).

Кисты поджелудочной железы — собирательное понятие. Они представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Кистозные образования поджелудочной железы могут быть: истинные (врожденные, ретенционные, пролиферационные, паразитарные кисты), ложные (дегенерационные, псевдокисты). Также важно различать кисты, сообщающиеся с главным панкреатическим протоком, и кисты, не сообщающиеся с ним.

Для лечения кист поджелудочной железы применяются открытые методы: открытое дренирование (наружный свищ), внутреннее дренирование (цистодигестивные соустья: цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз, цистоеюноанастомоз), и миниинвазивные вмешательства под УЗ- и КТ-контролем. Визуализация органов и тканей позволяет проводить оперативные вмешательства с минимальной травмой и без наркоза, что благоприятно сказывается на послеоперационном периоде и более быстром выздоровлении пациента.

Цель исследования: оценить эффективность консервативных миниинвазивных методов лечения кист поджелудочной железы.

Материалы и методы. С сентября 2009 по январь 2013 в НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» было выявлено 22 пациента — сотрудника железнодорожного транспорта с кистами поджелудочной железы (15 мужчин, 7 женщин) в возрасте от 32 до 54 лет, с размерами кист от 5 см до 15 см. По этиологии у 15 из них кисты носили постнекротический характер, т. е. были ложными и у 7 — кисты явились истинными, впервые выявленными (5 пролиферационные: цистаденомы и 2 ретеционные), причем в 10 случаях кисты локализовались в головке, в 3 — в теле и в 9 — в хвосте поджелудочной железы. Всех пациентов было решено вести миниинвазивными пункционными методами лечения, таким образом, всем 22 пациентам было выполнено наружное чрезкожное чрезпеченочное дренирование кист поджелудочной железы под контролем КТ.

Первым этапом выполнялась диагностическая пункция после предварительной подготовки больного. Во всех случаях вмешательство производилось под местной анестезией в условиях рентгенологического отделения с применением мультиспирального компьютерного томографа Siemens Definition AS 64. В качестве дренажей использовались катетеры «pigtail» фирмы COOK (Дания) с диаметром катетера преимущественно 8–8,5Ф, при больших постнекротических кистах до 16Ф. В последующем осуществлялся контроль за содержимым кисты и его количеством. Полость кисты представляла собой жидкостной компонент и, в случаях ложных кист, некротическими тканями. Характер жидкого содержимого был различным. Чаще это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Количество содержимого при ложных кистах нередко достигало 500 мл.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась инфузионная и антибактериальная терапия, осуществлялся УЗ- и КТ-контроль, исследовали содержимое кисты на клеточный состав, бактериологическое исследование (на фоне преимущественно стерильных посевов, преобладание бактероидов) и амилазу (уровень амилазы иногда достигал 1000 ед/л и более (N=16–64 ед\л по Вольгемуту). При значительном дебите панкреатического отделяемого пациенты велись с введением препарата «Сандостатин-депо».

Далее пациенты выписывались с дренажом, с рекомендациями о повторной госпитализации через 3 месяца, для контрольного обследования: КТ-контроль, УЗИ-контроль, фистулография, удаление дренажа.

Результаты. При выявлении рубцевания кисты дренаж удалялся (15 пациентов, 68,2%). При отсутствии признаков рубцевания производилось склерозирование кисты полимеризующимся клеем (3 пациента, 13,6%). В случае обнаружения сообщения кисты с главным панкреатическим протоком (в 4 случаях, 18,2%) удаление дренажа было отсрочено еще на 3 месяца, в последующем у 2 пациентов достигнуто рубцевание свища. 1 пациенту выполнена продольная панкреатоеюностомия, 1 пациенту с рецидивирующим характером течения заболевания выполнена эндоскопическая цистогастростомия. Все пациенты с истинными впервые выявленными кистами поджелудочной железы успешно вернулись к работе.

Выводы. Чрезкожное чрезпеченочное дренирование под КТ-контролем (или УЗ-контроль) является альтернативным методом открытым и эндоскопическим способам лечения больных с кистами поджелудочной железы. Метод сочетает малую травматичность, визуальный контроль, возможность морфологической и бактериологической верификации диагноза.