Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2013. Научно-практический журнал. Приложение. Материалы сетевой научно-практической конференции ОАО «РЖД» «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии и онкологии» (г. Воронеж, 16-17 мая 2013 г.)
Г.Ю. Осокин, Д.Г. Желябин, А.В. Волченков
ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»
Актуальность. Послеоперационная вентральная грыжа больших размеров — отдельно стоящая комплексная проблема герниологии. Пациенты этой группы, помимо выраженного дефекта передней брюшной стенки и рубцового перерождением окружающих тканей, как правило, отягощены распространенной сопутствующей патологией: ожирением, ИБС, гипертонической болезнью, различной степени выраженности легочно-сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и т.д., что подчас делает проблему лечения больных с данной патологией трудно разрешимой задачей. Концепция «ненатяжной» герниопластики, предложенная в последние десятилетие Лихтенштейн и соав., Трабукко и соавт. (1989, 1992) позволила вдвое снизить количество рецидивов заболевания, пересмотреть многие подходы к лечению данной патологии.
Однако использование синтетических полипропиленовых материалов, помимо бесспорных достоинств, имеет один существенный недостаток — необходимость полной изоляции и отсутствия контакта с органами брюшной полости. Это обстоятельство долгое время являлось сдерживающим фактором в использовании лапароскопии, предложенной в 1982 году американским хирургом К. Ger, для лечения послеоперационных вентральных грыж. С этой точки зрения внедрение в клиническую практику материалов и специальных эксплантов на основе политетрафторэтилена, полипропилена, обладающих антиадгезивными свойствами, позволило значительно расширить возможности аллогерниопластики с интраперитонеальным размещением протеза.
Материалы и методы. За период с декабря 2008 по ноябрь 2012 года в хирургическом отделении ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» было оперировано 19 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, где использовалась лапароскопическая методика с эндоабдоминальным расположением протеза. В 12 случаях была выполнена лапароскопическая аллогерниопластика с интраабдоминальным расположением имплантата по поводу небольших Рубцовых грыж (MW2R1-8; MW2R2-2; MLW3R-1 MW3R1- 1), в 5 (MW4R1-3; MW4R2-1; MLW4R1-1) случаях при больших и гигантских послеоперационных грыжах протезирующий материал был установлен « открытым» способом, в 2-х случаях (MW4R1) использована методика видеоассистированной протезирующей аллогерниопластики.
В качестве неадгезивного синтетического силиконизированного полипропиленового импланта была использована сетка «Silpromesh», представляющая собой сетчатую мембрану из нетканого полипропилена. Сторона с силиконовым покрытием имеет маркировку и укладывается стороной в брюшную полость.
Предоперационная подготовка у пациентов с большими послеоперационными вентральными грыжами, по нашему мнению, должна начинается на амбулаторном этапе (не менее 4–6 дней) и включать помимо традиционных мероприятий: максимальное очищение кишечника; эластичное бинтование живота (только при вправимых грыжах), электростимуляцию дыхательных мышц; медикаментозную терапию, направленную на улучшение функции сердечно-сосудистой системы и профилактику ТЭЛА; проведение курса прессотерапии на аппарате PERFEKTA.
Методика открытой пластики передней брюшной стенки с использованием неадгезивной полипропиленовой сетки.
Sil Promesh с подвесными трансабдоминальными швами включает в себя следующие этапы: герниолапаротомию, тотальный адгезиолисис, частичное иссечение грыжевого мешка (оставшаяся часть мешка используется для отграничения импланта от подкожной клетчатки), наложение погружных трансабдоминальных швов (около 20), послойное ушивание брюшной стенки.
Видеоассистированная протезирующая аллогерниопластики включала два этапа: открытый и эндоскопический. 1 этап (открытый) начинался, как и в первом случае с герниолапаротомии, тотального адгезиолисиса, частичного иссечения грыжевого мешка и проведения только 4 удерживающих трансабдоминальных швов; 2 этап (лапароскопический) включал: карбоксипертонеум до давления 10 мм рт.ст. (профилактика деформации протеза) через введенные, по окончании открытого этапа операции троакары, в стандартных точках для лапароскопического грыжесечения вентральных грыж и эндоабдоминальной фиксации протеза системой Protac, одним рядом швов по периметру сетки с шагом 3–4 см. Сетка перекрывает края дефекта не менее чем на 4–5 см, при этом должен быть закрыт весь старый рубец, а не только область дефектов.
Результаты. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в течение полутора лет. Оценка результатов проводилась по стандартизированной европейской шкале SF-36 оценки качества жизни, с опросом пациентов перед операцией, через 1 месяц, 3 , 9 и 18 месяцев после операции. Во всех случаях хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж с использованием неадгезивного синтетического силиконизированного импланта «Sil Promesh» результаты оценены как хорошие. В 2 случаях отмечено образование значимых сером послеоперационных швов. В одном потребовалась однократная пункция с аспирацией серозного содержимого под УЗИ наведением, в другом отмечено абортивное течение на фоне проведенного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами и физиотерапии. Мы не являемся сторонниками пункции сером после лапароскопических герниопластик, особенно многократных — высок риск инфицирования экспланта. Хороший лечебный эффект достигается правильным бандажированием передней брюшной стенки (сразу после окончания операций), физиотерапией, приемом НПВС. В одном случае выполнения видеоассистированной протезирующей аллогерниопластики после тотального адгезиолизиса по поводу массивного спаечного процесса брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде развился стойкий парез кишечника, который с трудом удалось разрешить после проведения интенсивных консервативных мероприятий. Средние сроки пребывания пациентов в стационаре составили 12,3 дня. Ни в одном из анализируемых случаев не развились признаки дыхательной недостаточности, абдоминального компартмен-синдрома. Случаев рецидива грыжевой болезни за анализируемый период не отмечено.
Вывод. Использование неадгезивных полипропиленовых имплантов «Sil Promesh» при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки значительно упрощает технику оперативного вмешательства, уменьшает объем операционной травмы, способствует более благоприятному течению раннего послеоперационного периода, сокращает сроки реабилитации пациентов и восстановление трудоспособности. В то же время данная методика предъявляет высокие требования к мастерству хирурга, оснащению медицинским оборудованием. Сдерживающим фактором широкого применения методики на сегодняшний день является относительная дороговизна расходного материала.
2024© semashko.com
ЧУЗ “КБ ”РЖД-Медицина” им Н.А. Семашко” использует cookie. Файлы cookie хранят полезную информацию на вашем компьютере для того, чтобы мы могли улучшить оперативность и точность нашего сайта для вашей работы. В некоторых случаях файлы cookie необходимы для обеспечения корректной работы сайта. Вы можете запретить сохранение cookie в настройках своего браузера.
Ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.
Создание сайтов - Medafarm STUDIO